“다른 보험은 몰라도 실손 보험 하나쯤은 있어야지”라는 이야기를 들어본 적이 있을 것이다. 국민보험으로 불리는 실손 의료보험은 최근 의료기술이 발전하고 비급여 신약 개발들이 늘어나면서 국민건강보험에서 혜택받지 못하는, 또는 많은 자기부담금을 위해 국민 대부분이 가입하고 있는 대표적인 보험이다.
이 실손보험의 상품구조가 오는 4월부터 확 바뀐다. 실손보험은 생·손보사들이 표준화 되어 상품을 운영 중이며, 모두 갱신형으로 판매되고 있다. 그런데 이 실손보험의 가장 큰 고민은 과잉진료 및 의료쇼핑으로 인해 선의의 피해자와 과다한 갱신 보험료 인상의 문제를 낳게 되었다.
이에 보험료가 지금보다 26% 싼 기본형 상품에 과잉진료 가능성이 크다고 판단되는 몇 가지 보장 부분을 특약으로 분리하는 방식으로 개편한다. 또한 실손보험은 대부분이 1년마다 갱신되는 상품으로 갱신때 새 상품으로 전환할 수 있다.
기본형은 대부분의 질병·상해 진료비를 보장한다. 대신, 과잉진료 가능성인 높은 △도수, 체외 충격파, 증식 치료 △국민건강보험 적용이 안되는 비급여 주사제 △비급여 MRI 검사 등은 각각의 특약을 통해 추가 보험료를 내고 가입하도록 했다
특약 분리로 기본형 실손보험 보험료는 26% 정도 저렴해진다. 회사마다 갱신률 및 위험률 적용이 차등화 되어 있어 보험료를 철저히 비교한 후 가입이 필요하다. 다만, 최근 생명보험사보다는 손해보험사의 갱신 인상률이 과다하게 높다는 통계가 발표된 점을 고려할 필요는 있다.
실손보험 특약에 가입했더라도 의료쇼핑을 방지하기 위해 몇 가지 기준을 넣었다. 특약 항목의 자기 부담 비율을 높이고, 보장한도와 횟수를 제한하기로 했다. 도수 치료, 비급여 주사제 투여때 자기 부담률은 기존 20%에서 30%로 높아진다.
도수 치료 보장 횟수는 연 50회, 보장한도는 연 350만원으로 제한했다. 비급여 주사제도 연 50회, 연 250만원으로 한도가 설정됐다. 비급여 MRI는 횟수 제한은 없지만 보장 한도는 300만원이다.
MRI 보장의 경우 현재 실손보험에서는 입원없이 MRI 촬영을 한 경우 통원 급여금에 해당하는 1일 20만원 한도내에서 보장을 받고 있으며, 4월 이후 실손보험 특약에서는 입원·통원 상관없이 보장을 해주게 된다.결론적으로 입원해서 다수의 MRI 촬영을 하는 경우라면 지금의 실손보험이 유리하며, 년
1회 정도의 MRI 촬영을 입원없이 하는 경우라면 4월 이후 가입자가 유리하다. 특약 3개에 모두 가입하더라도 기존 보험료 보다는 6%가량 인하된다. 보험금을 청구하지 않는 가입자에 대한 보험료 할인제도도 도입된다. 일부 가입자의 도덕적 해이에 따른 보험료 인상을 모든 가입자가 똑같이 부담하는 것은 형평에 맞지 않는다는 판단에서다.
정부는 직전 2년간 비급여 의료비에 대한 보험금을 청구하지 않은 가입자에 대해서는 다음 1년간 보험료를 10% 할인해 주기로 했다. 다만, 일부 보험사(당사 포함)에서는 이미 1년간 보험금 미청구 계약자에 대해 10% 할인해 주는 제도가 있기에, 이 또한 상담을 통해 유리한 방향으로 결정하는 것이 필요하다.
종합적으로 4월 이후 바뀌는 실손보험 제도는 과잉진료, 의료쇼핑을 방지해 다수의 보험가입자가 동등한 보험료 부담과 합리적 갱신보험을 적용코자 시행하는 제도이다. 다만, 언제 가입하는 것이 유리한지에 대해서는 꼼꼼하고 다양한 사례를 기준으로 판단하는 것이 필요하다고 필자는 생각된다.
